Образец заявления на предоставление социального налогового вычета

В инспекцию ФНС России ___________________
                               От _______________________________________
                               ИНН ______________________________________
               Документ, удостоверяющий личность: _______
                               __________________________________________
                               Кем выдан: _______________________________
                               Дата выдачи документа: ___________________
                               проживающего(ей) по адресу: ______________
                               __________________________________________
                               контактные телефоны: _____________________

Заявление

Прошу предоставить мне социальный налоговый вычет в соответствии со статьей 219 Налогового кодекса РФ в сумме 8 000 (восемь тысяч) рублей, направленной на приобретение медикаментов, назначенных лечащим врачом.
Документы, подтверждающие право на вычет (рецептурные бланки с назначениями лекарственных средств, квитанции об оплате), прилагаются.

         Дата ___________                             Подпись __________